健保費調整一定不利？

vu 前，.新任衛生署長楊志良新官上任第一天，即毫不客氣地宣布了健保調漲費率的計畫，一個月內即將報院。剩至對於監察委員的糾正毫不畏懼，到底為什麼健保費率要讓一個政務官如此強硬，不惜丟官改革？
得從現在的費率和給付制度談起：

目前討論支付制度的兩大重要議題，主要為支付基準、支付標準兩大議題。其中支付基準可分為：（一）論服務逐項計酬，俗稱論量計酬，常用於門診及住院診療，我國最初采用的制度，會造成醫院為賺錢，將同個病人的治療過程分開申報，例如需剖腹產的病人分為剖腹產住院、剖腹產手術麻醉、剖腹產手術三部分計價，且醫院做越多，賺越多，不必要的檢查就出現。（二）論日計酬（三）論病例計酬，病例分類方法又有很多種，如疾病分期、疾病診斷關聯群（類似的診斷或治療方式同價等)（四）論人計酬（五）機構總額預算與醫院總額預算（六）薪水制，以上這些支付制度皆有優缺點。

而在支付標準方面可分為：（一）前瞻性支付制度（二）回朔性支付制度，一般認為前瞻性支付制度優於回朔性支付制度。而前瞻性制度支付的過程與方法可分為：（一）由醫療院所自訂（二）由醫療團體與政府共同擬定（三）由政府主導訂定。對於總額支付制度，支付基準越大，費用控制誘因越強，利用「由上而下」預算型態。但須注意，若在此支付制度下，採個別醫院總額預算，易造成效率不彰或病人等候問題，反之，以論服務、論病例、論日計酬等制度，可避免病人就醫可近性或效率不彰等問題。在台灣，健保在不同部門採不同支付基準，支付標準分為基本診察、特定診療、特殊材料及論病例計酬。在未來希望經由總額支付制度政策的改革，促使醫院達成（一）提升醫療服務效率（二）提升醫療服務品質（三）合理控制醫療費用（四）合理分配醫療資源的目標。

目前我國採取的方法

1. 目前的健保投保對象，有六類十八目之分別，不僅每類保費的計算方式不同，例如受雇者以經常性薪資計算；職業工會及農、漁、水利會會員依固定等級來估算投保金額；地區人口則以平均保險費計收。且每類雇主、民眾、和政府負擔比例不同。，所以會發生高薪低報和藝人因無固定雇主是投保對象的第六類，只需繳平均保險費*60%*（1+眷屬人數）。的不公平現象若已多年前的二代健保方案來看，未來可能以家戶總所得來當分級標準，就是按你平常繳所得稅的年總所得（包括營利所得、薪資所得、利息所得、權利金所得等等)避免賺很多，繳很少的人，因為全民都會比現行增加收入，再將高低所得差距分成故定等距，收保費，故你繳的可能會比現在少
2. 相同所得但眷口數多，負擔反而重

   現行健保採行論口計費，因此會造成有相同所得但眷屬較多者會增加較多的保費負擔。比方說，小城和小淇都是月投保金額為30,300元的之受雇者，小城有3個眷屬(414元/月,人×4人=1,656元/月)，而小淇沒有眷屬(414元/月,人)，相較之下，兩人雖薪資所得相同，小城一個月要比小淇多負擔1,242元(1,656-414=1,242元)的保險費，對有家累的人來說是一筆不小支出。（難怪都不生

3. 保費未依總所得來計收，收入成長率受抑制

   現行健保制度的保費計算基礎，是以受雇者的「經常性薪資」為標的（每月報多少，投保多少的死薪水），而經常性薪資通常比實際薪資低。同時，薪資占國民所得的比率，從82年的64.9%，降低到91年的58.9%，國民的非薪資所得雖然上升，卻未列入保費計算基礎，保險費收入成長率與國民所得不成正比。

   •保費新制與現行制度的差別

   保費新制係以「稅籍戶」為計費單位，並且以家戸總所得(包括營利所得、薪資所得、利息所得、權利金所得等等)作為保險費計算的基礎，加上全民健保是一種社會保險，因此所有被保險人皆須繳付一定的基本費用，所以會設定負擔下限；相對的，保險費的計算不同於所得稅，因此也要設定負擔上限。保費新制以所得來計費，相同所得的家庭，所繳的保費也相同，比現行的制度更為公平。此為民進黨時期的改革方案，因國民黨當時苦民所苦，未執行，但未來式是在必行，除非大家希望恢復無健保時代，應該執行的方向是這個沒錯，但不保證，只能說大家有興趣的，可找楊志良：健康保險增定四版，台北：巨流圖書公司。，因為它是建保專家，非防疫專家，有關H1N1，請找陳建仁，真正的流行病學專家

4. 也會對醫院實施診斷關係群計價，一個疾病
5. 補充小知識：

目前所用的保費公式

投保金額 ＊保險費率＊負擔比率＊(本人+眷屬人數)：
(1)投保金額： 請參照全民健康保險投保金額分級表。
(2)保險費率：以６％為上限， 91年9月起調整為4.55%。
(3)負擔比率： 請參照保險對象保險費負擔比率一覽表。
(4)眷屬人數：超過三口的以三口計算。

• 補充小知識：而低報之後，因為你的健保和勞保目前是統一作業的，故健保低報、勞保也會低報，而勞保投保費率是未來你的老年年金給付金額的計算參數，

勞保老年給付金額：一、月投保金額乘以其保險年資，再乘以0.65%所得之數額加新臺幣三千元；二、月投保金額乘以其保險年資，再乘以1.3%所得之數額 哪種較有利？試算一下!

參考：

1 林東龍（2008）。社會政策與社會立法上課講義─社會保險政策與立法。上網日期：2008年5月26日。檢自：http://wm.kmu.edu.tw/

2

李玉春（2003）：健康保險支付制度。載於楊志良：健康保險增定四版(76-121頁)台北：巨流圖書公司。

蕭文高, 黃源協.（2006）。社會政策與社會立法。台北：雙葉。

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